?????????????????????行政復議申請書（樣式）

申請人：姓名???????性別? ??出生年月????????身份證（或其他有效證件）號碼???????????????????? ?
???????????工作單位???????????????住址???????????????郵政編碼? ? ? ? ? ?聯系方式?????????????????。????????

??????（申請人是單位的，填寫：名稱?????????住所地? ? ? ? ? ?郵政編碼? ? ? ??聯系方式????????；
???????????法定代表人或主要負責人姓名? ? ? ? ? ? ??職務??????????????）。??

被申請人：名稱???????????????????住所地?????????????聯系方式  ?????????????????????????????????；
??????????????法定代表人或主要負責人姓名????    ?????   職務    ????????                     ??????。

第三人：基本情況參照上述申請人的列明
???????????（如無利害關系人，則不需列明）

行政復議請求：? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ??????????????????????????????
???????????????????????????????? ? ? ??????????? ????????????????????????????????????????????????。

事實和理由：??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ??

??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?。??????????

??????此致

???（行政復議機關名稱）

????附件：1.申請書副本?????份；

????2.申請人身份證明材料?????份；

????3.其他有關材料?????份。

????????????????????????申請人（簽名或者蓋章）：???

?????????????????????????????????????????????????????????年　??月????日